イオナック購入申込用紙

To:
Euro-Japan Handel
Talstrasse 4
D-30880 Laatzen Germany
Fax: +49(Germany)-511-8485345

＜イオナック本体＞
１本当たりEuro 129，-（19%MwsT込み） ____本（フィルター込み）

＜イオナック交換フィルター＞
１本 Euro 77,- （19%MwsT込み） _____本
３本セット Euro 200,-（１本当たりEuro 66,67) _____セット（19%MwsT込み）
合計金額 Euro________ ，___
＊ 本体・交換フィルターの送料は弊社にて負担させていただきます。

１． お名前（ふりがな）： _________________________________________________________
２． ご住所： _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
３． Tel：____________________________ Fax： _______________________________
４． E-Mail： ________________________________________________________________

５． お支払方法

小切手同封

クレジットカード
　　VISA Master AMEX JCB
　　カード番号 ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿
　　有効期限 _____ ／ _____
　　カード名義(ローマ字) ________________________________________________________
　　御申込日 ___________年_____月_____日

　　カード署名 ______________________________________________________________________

６． お友達・お知り合いの方からのご紹介を受けて初めてご購入する方は、ご紹介者の方のお名前とご紹介者様がお住まいの街名をお知らせください。ご紹介者の方と初めてご購入するお客様の両方へ５ユーロの割引券を進呈させていただきます。